 |
 |
Мужские причины бесплодия и общая информация
МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
СПЕРМОГРАММА.
Часть 1.
Общие вопросы. 1 этап диагностики. Сперморамма.
Основная функция мужской половой железы (яичка) – образование сперматозоидов (сперматогенез).
Процесс образования сперматозоидов начинается в подростковом возрасте и протекает до глубокой старости.
Процесс созревания одного сперматозоида занимает 74 дня. Для этого необходимы:
• извитой каналец, где происходит созревание сперматозоида
• участие клеток Сертоли
• высокая местная концентрация гормона тестостерона
• температура яичек на 2 градуса ниже, чем температура тела
Подвижность сперматозоиды приобретают проходя придаток яичка. Этот процесс занимает около 2-6 дней.
Средняя скорость движения сперматозоида - 3 мм/мин., максимальная - до 40 мм/мин.
Подвижность сперматозоида сохраняется в течении 48 часов.
Основным источником энергии, метаболизма и поддержания подвижности сперматозоидов служит фруктоза, которая образуется в семенных пузырьках.
Путь сперматозоида от яичка до яйцеклетки:
• Сперматогенез в яичках• Переход через придаток яичка
• Эякуляция (семяизвержение)
• Проникновение через цервикальную слизь канала шейки матки, очищение от компонентов семенной плазмы
• Капацитация (приобретение сперматозоидом оплодотворяющих свойств)
• Акросомная реакция (слияние сперматозоидов с яйцеклеткой)
• Фертилизация (оплодотворение) яйцеклетки
"На женщину традиционно падает ответственность за неудачу в наступлении зачатия. Такой взгляд основан на псевдологическом заключении, что «если она не беременна, то значит она в этом виновата".
R.J. Rowe и соавт. - эксперты ВОЗ.
Эпидемиология бесплодного брака.
• 50% женский фактор бесплодия• 35% мужской фактор бесплодия
• 15% сочетанный фактор бесплодия
Каждая десятая супружеская пара бесплодна.
Первый этап обследования мужчины с бесплодием.
• Сбор анамнеза фертильности.• Анамнез детских заболеваний.
• Хирургический анамнез.
• Анамнез профессиональных вредностей и привычных интоксикаций.
• Анамнез урогенитальных заболеваний.
• Собственно анамнез фертильности и фертильности партнерши пациента.
• Осмотр и физикальное исследование.
• Общий осмотр и физикальное исследование систем и органов.
• Status genitalis (физикальное исследование полового члена, мошонки и ее органов, предстательной железы и семенных пузырьков).
• Рутинное исследование спермограммы.
• Исследование антиспермальных антител.
• MAR-тест (процент активно-подвижных сперматозоидов, покрытых антителами)
• Иммуноферментный анализ (ИФА) антител к сперматозоидам в крови мужчин с азооспермией и половых партнерш всех пациентов
При физикальном исследовании (осмотре) мужских половых органов проводятся:
• Осмотр наружных половых органов.
• Пальпация мошонки и ее органов.
• Ректальное исследование.
При осмотре наружных половых органов внимание следует уделять следующим пунктам:
• Теплые руки.
• Ортостаз (вертикальное положение пациента).
• Конфиденциальность.
При осмотре наружных половых органов исследуются и определяются:
• Величина и консистенция полового члена.
• Меатус (наружное отверстие уретры).
• Эректильные и неэректильные деформации полового члена.
• Признаки уретрита.
При пальпации мошонки оцениваются:
• Придатки яичек.
• Элементы семенного канатика.
При пальцевом ректальном исследовании оцениваются:
• Оценка формы, консистенции, размеров и границ предстательной железы.• Признаки хронического простатита.
• Признаки рака простаты.
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)
• Наличие семенных пузырьков.
В настоящее время "золотым стандартом" при обследовании предстательной железы является трансректальное ультразвуковое исследование, а не палец уролога.
Правила исследования эякулята.
• Прием сильнодействующих лекарств, транквилизаторов, алкоголя в период воздержания не допустим.
• Повторное исследование спустя 2 недели при обнаружении патоспермии.
• Центрифугирование эякулята при повторном исследовании при азооспермии.
• Включение в рутинную методику исследования антиспермальных антител.
Нормальные показатели спермограммы:
Объем - 2-5 мл
pH - 7.2-8
Вязкость - до 2 см
Срок разжижения - до 60 мин
Количество сперматозоидов - не менее 20 млн/мл
Общее количество сперматозоидов - не менее 60 млн
Подвижность сперматозоидов:
Быстрое поступательное движение (А или 4) - более 25%
Поступательное движение (А + В или 3,4) - более 50%
Морфология:
Нормальные сперматозоиды - 30%-70% (по данным разных авторов)
Агглютинация - отсутствует
Лейкоциты - не более 106 в мл
Клетки спермиогенеза - не более 4% от общего количества
Клетки эпителия - единичные
Эритроциты - отсутствуют
Характеристика движения сперматозоидов (ВОЗ, 1992 г.)
A – быстрое прогрессивное движение.
B – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение.
C – колебательное или движение на месте.
D – сперматозоиды не подвижны.
Характеристика движения (AUA, 1997 г.)
0 – отсутствие движения.
1 – вялое движение на месте.
2 – медленное извилистое движение.
3 – умеренное прогрессивное движение.
4 – выраженное прогрессивное движение.
Итог первичного обследования.
- Эректильная дисфункция.
- Патоспермия (патологические изменения спермы).
- Азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте).
- Эякуляторная дисфункция (ретроградная эякуляция или отсутствие эякуляции).
- Варикоцеле.
- Пиоспермия и бактериоспермия.
- Идиопатическое бесплодие (бесплодие неясной этиологии).
Орхиэктомия
Орхиэктомия - хирургическая операция по удалению яичек из мошонки с сохранением мошонки. В случае транссексуализма, данная операция может рассматриваться как секстрансформационная (SRS), т.е. считаться одним из этапов по смене пола, что в свою очередь дает право на смену документах в тех субъектах РФ, где руководители ЗАГС противозаконно требуют произведения SRS перед сменой документов. По факту проведения орхиэктомии должна выдаваться соответствующая бумага.
Следует особенно отметить, что для проведения данной операции, как и любой другой секстрансформационной операции (SRS) необходимо Разрешение на смену пола. Можно рассматривать орхиэктомию как альтернативу какой-либо другой секстрансформационной операции, в том случае, когда для пациента по каким-либо причинам (например, материальным) иная операция является недоступной или неприемлемой (например, не нравятся результаты). Стоимость орхиэктомии разумеется много ниже, чем других SRS. В настоящее время, можно смело назвать эту операцию самой дешевой среди SRS: ее стоимость составляет примерно 300 у.е.
Перед выполнением орхиэктомии, как и в случае других SRS, в ходе которых производится мобилизация (удаление) половых желез (в данном случае - яичек), необходима длительная заместительная гормонотерапия с целью снижения уровня исходного полового гормона (в данном случае - тестостерона и его производных). Длительность предварительной гормонотерапии определяется индивидуально врачом-эндокринологом по результатам гормональных анализов (минимум - пол года). Выполнение орхиэктомии без предварительного снижения тестостерона приведет к посткастрационному синдрому.
После удаления из организма яичек, прекращается производство мужского полового гормона (за исключением небольших доз, вырабатываемых корой надпочечников), что дает возможность пациенту значительно снизить количество принимаемых гормональных препаратов, а то и вовсе отказаться от некоторых их групп, например от антиандрогенов - веществ, подавляющих выработку мужских половых гормонов и конкурирующих с ними в связывании с гормональными рецепторами. Постоперационные дозы гормональных препаратов назначаются сугубо индивидуально врачом-эндокринологом по результатам гормональных анализов.
Таким образом, орхиэктомию можно рассматривать и как альтернативу длительной антиандрогенной терапии, что выгодно с финансовой точки зрения, т.к. качественные антиандрогены весьма дороги, а так же с точки зрения эстетики и удобства.
Справа показан ход операции поэтапно в иллюстрациях. Техника достаточно проста. Операция длится примерно 30 минут. Реабилитационный период 1-3 дня.
• Сперматогенез
или образование мужских половых клеток - сперматозоидов происходит в семенных канальцах яичек. Этот процесс начинается в подростковом возрасте и продолжается непрерывно в течение всей жизни. В среднем нужно 70 часов, чтобы родился новый сперматозоид.
• Образование спермы
Созревшие сперматозоиды во время полового акта, проходя через каналы и смешиваясь с секрецией семенных мешочков и простаты, образуют сперму, которая через уретру выбрасывается наружу, другими словами, эякулирует.
• Как функционируют яички
Яички находятся под контролем гормонов ФСГ и ЛГ, которые стимулируют сперматогенез и синтез андрогенов.
Для нормального функционирования яичек их температура не должна превышать 35°C. Эта низкая температура просто необходима для сперматогенеза, который блокируется если температура повышается. И природа об этом позаботилась - яички у мужчин находятся снаружи, в мошонке.
Кстати, именно поэтому мужчинам не очень рекомендуется часто принимать горячую ванну и находиться долго в сауне.
• Неблагоприятные факторы для зачатия.
Возраст также играет немаловажную роль, но чуть меньше, чем у женщины.
Ожирение, курение и алкоголизм также являются факторами риска.
Экология. Некоторые условия окружающей среды ( жара, растворители, пестициды, радиация ...) могут повлечь за собой снижение фертильности.
Мужское бесплодие не связано с сексуальными проблемами, и мужская фертильность не имеет никакого отношения к мужской потенции.
Диагностируют мужское бесплодие в первую очередь по состоянию спермы и сперматозоидов (их вид, количество, живучесть или их подвижность). Для этого проводится спермограмма-анализ для обнаружения возможных аномалий. Чтобы лучше понять эти аномалии предлагаю чуть подробнее ознакомиться со строением сперматозоида и свойствами спермы.
• Как устроен сперматозоид.
Сперматозоид - это маленькая подвижная мужская клетка. Его строение имеет определенное назначение - ввести мужские хромосомы внутрь яйцеклетки. И состоит он их трёх частей:
Головка внутри которой находятся ядро с хромосомами и, акросома, содержащая необходимые для проникновения в яйцеклетку ферменты.
В промежуточной части - шее находятся митохондрии (от греч. mitos - нить, chondros - зернышко), дающие необходимую энергию для движения.
Хвост, позволяющий сперматозоиду двигаться вперёд.
Кстати, скорость сперматозоида достигает 10 - 50 микрон в секунду - 1см. до 1,5см в минуту. Согласитесь, достаточно быстро для такой маленькой клетки! Для своего движения сперматозоид как горючее использует сахар, содержащийся в сперме, который называется фруктозой. Концентрация фруктозы в сперме варируется от 25 до 104 микромолекул на эякулят.
Большую часть эякулята составляет сперма. Её нормальный обьем на эякуляцию составляет от 2 до 6 мл. Нормальная сперма имеет желтоватый или палевый цвет и терпкий запах ( все сильные или неприятные запахи не являются нормальным явлением). При температуре человеческого тела сперма сжиживается за час. Её кислотность составляет от 7,2 до 8.
В сперме кроме сперматозоидов находятся лейкоциты и некоторые эпителиальные клетки, но не должно быть ни крови ни бактерий.
Если женщине приходится проводить обследования и анализы в определённые дни цикла, то мужчина свои анализы может сдавать в любое время.
• Андрологическое обследование.
Андролог обследует яички, пенис, мошонку. Во время обследования врач может вас попросить напрячь живот. Таким образом можно увидеть есть ли у вас расширение вен (если вы помните, варикоцеле, или расширение вен, является очень распространенной причиной бесплодия у мужчин). С помощью УЗИ вам могут осмотреть простату и семенные мешочки для исключения возможных заболеваний или нарушений.
Как проводиться спермограмма:
- необходимо воздержание от половой жизни за 3-6 дней до анализа.
- нужно, чтобы мужчина перед процедурой помочился для удаления бактерий, которые могут находиться в уретре.
- желательно, чтобы пенис и руки были чистыми.
С помощью мастурбации сперма эякулируется в специальный флакон, выданный лабораторией. На флакон наклеивается этикетка с вашими данными.
И начинается обследование спермы для составления спермограммы. С помощью этого анализа определяется количество сперматозоидов (в млн. на мл.), подвижность и живучесть сперматозоидов, их размер, форма, а также объем полученной спермы.
Исследуется также морфология сперматозоидов и возможные аномалии (данные заносятся в спермоцитограмму). Кроме того, изучается спермокультура (для обнаружения или исключения возможных инфекций в сперме).
Дополнительно может проводиться гормональный анализ на содержание ФСГ, ЛГ, тестостерона и др. Эти гормоны играют большую роль в созревании и развитии сперматозоидов.
• Причины бесплодия.
По анализу спермы могут быть выявлены следующие аномалии спермы и сперматозоидов:
Олигозооспермия: недостаточное количество сперматозоидов. Нормальное количество - 20 миллионов на 1мл спермы. Считается, что показатель 10 миллионов /1мл является одним из признаков бесплодия.
Азооспермия: в этом случае нет ни одного сперматозоида в сперме. Яички либо не вырабатывают сперматозоиды, либо присутствует закупорка каналов, что и препятствует выводу сперматозоидов (даже если они и вырабатываются яичками). В последнем случае проблема может быть врожденной или же появиться вследствие инфекционного заболевания.
Астенозооспермия: проблема мобильности сперматозоидов. Нормальный показатель - 40 % подвижных сперматозоидов в сперме.
Акинозооспермия: когда ни один сперматозоид не двигается. Эти проблемы могут возникнуть из-за аномалий самой структуры сперматозоида или же вследствие инфекционных заболеваний.
Некроспермия: характеризуется большим количеством мертвых сперматозоидов ( > 50 % ), и также может быть следствием инфекции.
Тератозооспермия: характеризуется огромным количеством аномальных форм сперматозоидов. Согласно обобщенным данным: минимальный процент нормальных сперматозоидов в нормальной сперме варьируется между 15 и 50 %. Эти аномалии могут затронуть все части сперматозоида (головку, хвост) и возникают в основном из-за проблем сперматогенеза.
Гипоспермия: объём эякулята меньше 2 мл.
Гиперспермия: объём эякулята больше 6 мл.
Аспермия: отсутствие эякулята.
Гемо или пиоспермия: присутствие крови или гноя в эякуляте.
Глобозоспермия: сперматозоиды имеющие круглую форму головки.
Антитела спермотозоидов: когда организм мужчины вырабатывает иммунную защиту против своих же собственных сперматозоидов, что приводит к уменьшению их мобильности и способности к оплодотворению.
Проблемы эякуляции: в некоторых случаях сперма эякулируется не наружу, а в сторону мочевого пузыря.
Эти проблемы связаны с болезнями неврологического характера, и часто возникает вследствие осложнений диабета.
• Закупорка или анатомические аномалии половых органов.
• Аномалия яичек - варикоцеле -венозная недостаточность, которая нарушает функциональную деятельность яичек.
• Заражение или воспаление урогенитальных путей.
• Гормональные нарушения.
• Проблемы генетического характера.
