Лечение эндокринного бесплодия

Бесплодный брак - это отсутствие беременности в течение одного года у супругов детородного возраста при условии регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции (ВОЗ, 1979).

Бесплодием страдают мужчины и женщины во всем мире. Оценка распространенности данного состояния в настоящее время неточна, считается, что более 8% супружеских пар в течение репродуктивного периода с талкиваются с данной проблемой (Всемирная Организация Здравоохранения, 1993). Обследование пары по поводу бесплодия начинают с беседы с обоими супругами, так как репродуктивная способность у мужчин снижена в 30 - 50% случаев бесплодного брака.

Сроки обследования по поводу бесплодия не должны превышать 2-3 месяцев, а лечения - 2 лет с момента обращения в клинику. Супружеская пара может быть предупреждена, что средняя частота наступления беременности после лечения бесплодия не превышает 40% и колеблется от 20 до 80% в зависимости от характера нарушения репродуктивной функции. В настоящее время установлено, что после полного клинико-лабораторного обследования у 5-10% пар причина бесплодия остается невыясненной.

Понятие эндокринного бесплодия включает в себя нарушение сложного механизма овуляции, что в свою очередь может быть обусловлено разнообразными факторами и состояниями.

Обследование при бесплодии, прежде всего, включает анализ клинико-анамнестических показателей (история жизни и болезни).

Большое внимание уделяется перенесенным ранее заболеваниям, оперативным вмешательствам, поскольку наличие в прошлом любых гинекологических операций по поводу кист яичников, внематочной беременности, хирургического лечения шейки матки, аборта, осложненного течения родов может стать причиной бесплодия.

Важное значение имеют диагностированные ранее у женщины заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус, гонорея, и др.), поскольку известна их роль в развитии приобретенной патологии маточных труб. Распространенность хламидийной инфекции резко повысилась за последние годы.

Оценка детородной функции включает выяснение общего числа и исходов предыдущих беременностей у женщин со вторичным бесплодием, особое значение придается их осложнениям, так как у данной категории женщин повышен риск патологии матки и маточных труб воспалительного происхождения.

Важным является выяснение методов контрацепции, которые когда-либо применялись женщиной. Высока роль внутриматочных контрацептивов в развитии воспалительных заболеваний женских половых органов. Что касается применения оральных контрацептивов, то считается, что они обладают защитным действием против воспалительных заболеваний гениталий. Однако этот барьер не защищает организм от развития воспалительного процесса (хламидиоз и др.).

Дальнейший сбор информации включает сведения о половой жизни партнеров. Обычно частота половых сношений, достаточная для зачатия, варьирует и зависит как от представления о периоде зачатия, которое имеют партнеры, так и от регулярности овуляторных циклов. Считается достаточным 2 и более половых сношений в течение месяца, при условии, если они приходятся на фертильный период, который супруги могут правильно определить. Однако в большинстве случаев супружеская пара предпочитает избегать психологического дискомфорта, связанного с необходимостью выбора определенного времени половых сношений, в связи, с чем достаточной считается частота не менее 2 раз в неделю.

Клиническая оценка фертильности (способности к деторождению) женщины включает в себя, прежде всего осмотр пациентки. Оцениваются тип телосложения, отношения массы тела к росту, проводится оценка развития вторичных половых признаков (степень и характер оволосения и развития молочных желез). Повышенное оволосение по сравнению с нормой, установленной для женщин данной этнической группы, свидетельствует о возможной связи с гиперандрогенией надпочечникового или яичникового генеза, что требует гормонального обследования. Гинекологический осмотр дает большой объем информации и способствует правильному установлению диагноза.

Кольпоскопия является необходимым методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяют выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Тесты функциональной диагностики используют для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции. График базальной температуры - один из наиболее доступных методов индикации произошедшей овуляции. Признаком овуляторного цикла являются: двухфазный характер температуры, с "западением" в день овуляции на 0.2-0.3оС и подъемом температуры в лютеиновую фазу цикла по сравнению с фолликулиновой на 0.5-0.6оС при длительности II фазы не менее 12 - 14 дней.

Укорочение II фазы цикла, медленный, небольшой подъем температуры, "ступенеобразный" тип кривой указывают на недостаточность функции желтого тела. При отсутствии овуляции базальная температура монофазная. Однако наличие двухфазного характера ректальной температуры не является бесспорным доказательством произошедшей овуляции, как и монофазный характер не доказывает, что овуляция отсутствует. Подтверждением овуляции является также уровень прогестерона, определяемый на 20-24-й день цикла. Для диагностики овуляции применяют ультразвуковое исследование при многократном сканировании яичника для наблюдения за ростом фолликула и его разрывом, и биопсия эндометрия по его секреторным изменениям.

Гормональное обследование проводят по показаниям. В случае определения повышенных показателей необходимо повторное определение уровня гормонов. Оценку функции коры надпочечников проводят по уровню экскреции дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С). При регулярном ритме менструаций оправдано определение уровня пролактина, тестостерона, кортизола и уровня тиреоидных гормонов в плазме крови в фолликулиновую фазу на 5-7-й день менструального цикла. Во II фазу, на 20 - 22-й день рекомендуется определение прогестерона с целью оценки полноценности овуляции и функции желтого тела. При нарушении менструальной функции обязательным является определение уровня всех гормонов: ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, ДЭА-С, ТТГ, Т3, Т4. Опыт свидетельствует о том, что однократное определение базального уровня гормонов в крови не всегда информативно. Уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы или выяснить их резервные способности позволяют гормональные пробы.

Методом оценки состояния матки и маточных труб является рентгенологическое исследование малого таза с использованием рентгеноконтрастного вещества (гистеросальпингография). Оно позволяет выявлять пороки развития матки, гиперпластические процессы эндометрия, субмукозную миому, внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, непроходимость маточных труб с точной локализацией, истмико-цервикальную недостаточность и спаечный процесс в малом тазу. Однако следует иметь в виду, что метод имеет до 30% случаев "ложноположительные" и "ложноотрицательные" результаты. При проведении исследования пациентке следует предохраняться от беременности в течение менструального цикла, в котором будет производиться гистеросальпингография.

Но более детальную информацию можно получить при использовании эндоскопических методов диагностики: лапароскопии и гистероскопии. Эти методы очень ценны в клинике женского бесплодия, поскольку позволяют не только уточнить патологию матки и труб, но одновременно провести хирургическую коррекцию.

Вопрос о терапии бесплодия в браке решается после полного комплексного обследования обоих супругов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько причин, вызывающих нарушение репродуктивной функции, лечение следует начинать с причин, имеющих первостепенное значение.

Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть дифференцировано и индивидуально в зависимости от причины и длительности бесплодия, а также сопутствующих заболеваний.

Недостаточность лютеиновой фазы - тип нарушения процесса овуляци и, характеризующийся неполноценной функцией желтого тела и возникающими на этом фоне недостаточными секреторными изменениями эндометрия, не способствующими имплантации яйцеклетки. Причины этого состояния многочисленны: функциональная гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы гениталий.

Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных препаратов для достижения овуляции. Для этой цели применяют в основном монофазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Длительность курса приема препаратов составляет 3-5 циклов. В последующем возможно проведение лечения прямыми стимуляторами овуляции. При отсутствии эффекта в дальнейшем показано включение в схему препаратов, содержащих гонадотропные гормоны (хумегон, меногон), под строгим ультразвуковым контролем с введением овуляторной дозы хорионического гонадотропина. В случаях, когда недостаточность лютеиновой фазы обусловлена гиперандрогенией или гиперпролактинемией, в схему лечения включают дексаметазон или алкалоиды спорыньи (парлодел, норпролак) соответственно.

Синдром хронической ановуляции обусловлен рядом эндокринных заболеваний - синдромом поликистозных яичников, гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого происхождения, гиперандрогенией надпочечникового генеза, гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, синдромом истощенных яичников и синдромом резистентных яичников. Лечение этих нарушений направлено прежде всего на стимуляцию овуляции. При синдроме поликистозных яичников после достижения эффекта торможения функции яичников стимуляцию овуляции проводят препаратами антиэстрогенами или гонадотропинами. Продолжительность гормональной терапии составляет 3-5 циклов. При отсутствии восстановления овуляторного менструального цикла и репродуктивной функции показано проведение хирургического этапа, который включает двустороннюю биопсию яичников, клиновидную резекцию, электрокаутеризацию яичников.

Такие операции следует проводить лапароскопическим доступом.

В случаях раннего истощения яичников и резистентных яичников, которые являются малоперспективными для проведения стимулирующей терапии, с внедрением в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона стало возможным проведение лечения бесплодия с помощью донорской яйцеклетки на фоне заместительной терапии.

В заключении хотелось бы отметить, что при правильно установленном диагнозе и при условии, что нарушение овуляции является единственным фактором бесплодия в семье, теоретически можно ожидать 100% успеха в лечении. Однако, на практике эта цифра составляет 60-70%.